成人嚴重注射藥物錯誤性息，急救醫學交流網站
加護病房常見嚴重注射藥物錯誤，國際厚生健康園區2009Ads by Google中醫診所
主治:腎虧陽萎早洩,心有餘力不足,中醫博士張順航教授親自看診二十多年經驗!
March 13, 2009 — 根據3月12日線上發表在英國期刊上的跨國研究結果，在住院階段於加護病房中使用注射藥物發生的錯誤可能造成永久的傷害或是死亡。
來自維也納醫學大學急救醫學部門與奧地利維也納第二醫學部Rudolfstiftung醫院Andreas Valentin醫師與其同事們表示，結合複雜性與造成巨大傷害的潛力，使得加護病房醫學的風險更勝於其他高複雜性領域，如航空業。雖然病患的安全議題近來被認為是重症醫學執業中必要的部分，但所處理流程與醫療狀況的複雜度，使得這個專業領域特別容易發生錯誤。
在處方與投予階段的醫療錯誤發生率，過去曾在第一次跨國看守事件評估（SEE1）報告過。由於這些錯誤與潛在嚴重傷害有關，目前這項研究，第二次跨國看守事件評估（SEE2）研究被設計來評估加護病房中投予階段注射藥物醫療錯誤的頻率、特徵與相關因素；以及，靜脈注射藥物錯誤與暴露在這些錯誤之病患的預後。
SEE2是一項前瞻性、觀察性、24小時、斷面性研究，納入了來自27個國家的113個加護病房，總共有1,328位成人病患參與這項研究，醫院醫療人員在每位受試者的一份問卷上自行通報醫療錯誤。
Valentin醫師與其同事寫到，在投予階段的醫療錯誤定義為忽略或是違反注射藥物投予內容，因此傷害或可能傷害到病患；我們廣泛性地突顯投予過程中五種不同形式的錯誤：劑量錯誤、藥物錯誤、途徑錯誤、時間錯誤與未施打藥物。這些錯誤進一步地根據藥物投予方法以及投予藥物種類分類。
加護病房中藥物投予階段發生注射藥物錯誤的盛行率為每天每100位病患74.5件（95%信賴區間為69.5-79.4）；除此之外，71%的錯誤並未改變病患的健康狀態，0.9%的整體試驗受試者因為加護病房的注射藥物投予錯誤造成永久的傷害或是死亡。
整體來說，67%受試者未經歷錯誤發生、19%受試者經歷一次錯誤、14%經歷一次以上的錯誤。19%加護病房並未提報任何醫療錯誤。最常發生的錯誤是投予時間錯誤（386件）、接下來是未施打藥物（259件）、劑量錯誤（118件）、藥物錯誤（61件）與途徑錯誤（37件）。投予階段的藥療錯誤最可能發生在常規的情況（69%）以及靜脈推注時（9%）。除此之外，投予抗微生物藥物與鎮靜或是止痛藥物最常與錯誤有關。
工作量、壓力以及疲勞最常被報告與醫療錯誤的因素有關（32%），其他相關因素包括藥物名字改變；書寫醫囑或是口頭聯繫上的錯誤；缺乏經驗、知識或是監督；違反流程；交接班變化；儀器問題等等。超過一半造成永久傷害或是死亡的錯誤（53%）發生在訓練的階段。
作者強調，在改善病患安全上最重要的一步，是瞭解錯誤如何發生以及為什麼發生？在這項研究中確認出許多與醫療錯誤有關的因素，但因為這是項觀察性研究，所以無法確立因果關係。單一變項與多變項分析結果顯示，越嚴重的病患，接受嚴密照護且使用更多的靜脈注射藥物，更可能經歷醫療錯誤。Valentin醫師與其同事寫到，這項發現直接反映出照護的複雜性，且因此增加錯誤的機會。
這項研究的限制是因為24小時觀察性研究設計，無法評估影響錯誤發生的特定元素，這些元素包括風俗差異、聯繫、資料收集與組織架構。除此之外，這項研究設計的先天性限制可能導致因為問卷重複而造成重複通報。
作者們的結論是，其研究結果顯示，執行許多可達到的評量應該能增加加護病房注射藥物投予過程的安全性。這些包括在每個護理人員交接班時標準化灌注與輸注藥物幫浦確認流程，採用嚴謹的意外事件通報系統、降低護理人員與病患比例、提升對訓練人員的監督、以及增強技術訓練，例如輔助回憶、清楚的藥物標示、以及適當的輸注幫浦設計。
這項研究由奧地利重症醫學記錄與品質確保中心支持與贊助，由歐洲重症醫學學會認可。
成人性息交流網站壇最後發表港澳性息交流至尊桑拿冰美人#500sww258臺灣性息交流Re:台灣台中摸摸茶luhu820319廣東性息交流Re:東莞常平&#..luhu820319京滬津渝性息交流Re:驗正《阿芳..jinweixuan山東性息交流Re:干山師女&#..的哥江蘇性息交流Re:蘇州ു..gy5054浙江性息交流Re:浙江杭州桐ॴ..alx583福建性息交流Re:廈門..luhu820319河南性息交流Re:同發洗浴便..5759河北性息交流Re:聊天室釣的..airen_1979四川性息交流Re:成都九寨溝..bbbbb52遼寧性息交流Re:北京群狼沈༅..luhu820319湖北性息交流襄樊洗浴中心sww258湖南性息交流看了很多有沒..kangtakent安徽性息交流Re:銅陵市..luhu820319黑龍江性息交流Re:身材一流口活一流..semm78山西性息交流Re:太原買春清..chenxin66875@so陝西性息交流陝西西安吉祥村..sww258江西性息交流南昌七星商務&..sww258吉林性息交流長春花城浴..sww258雲南性息交流體驗君豪Ě..sww258甘肅性息交流Re:蘭州新店天..luhu820319貴州性息交流遵義天堂浴休&..sww258青海性息交流Re:西寧大戰高..caobi海南性息交流海南三亞的性交易區sww258自治區性息交流Re:四川妹嫩,外蒙妹爽bbbbb52國外性息交流外國性息交流，日本，韓國，澳洲，英國、法國、德國、俄國、美國、意大利、奧匈帝國，八國聯軍，十國聯軍Re:東京吉原體..sonickaaba買春交流心得
