癌症減輕疼痛治療 應理賠
【記者邱金蘭】 阿珍（化名）在83年投保終身防癌健康保險，92
年3月經醫院診斷為「原發不明的惡性腫瘤併多處骨移轉」，之後陸續
住院治療，都獲得保險公司理賠。
但92年11月開始，阿珍四度住進安寧病房後，再向保險公司申請癌
症住院醫療保險金理賠時，被保險公司以「無治療癌症」為由拒絕理
賠。
保險公司認為，終身防癌健康險保單條款第16條約定，本契約各項
保險金的給付，限於被保險人治療癌症，對於其他疾病或傷害所致的
事故不負給付責任。
阿珍從92年11月後四度住進安寧病房，其病症為「食慾不振、意識
混亂、失眠及虛弱無力」，這段住院期間，並未針對「癌症」治療，
不在保單保障範圍，因此無法理賠。
保險公司並表示，壽險公會雖然曾在93年12月發函給各保險公司，
若保戶屬於安寧緩和醫療條例第3條第1款的癌末病患，並入住符合安
寧病房設置標準醫院所設的安寧病房，保險公司應給付。但基於法律
適用的安定性要求與不溯及既往原則，保險公司對此案實在難以給付
。但阿珍認為，減輕疼痛原本就是一項重要的治療行為，如果為疼痛
的緩解所採取的醫療行為不算治療，那麼像因頭痛、牙痛、經痛等所
採取的行為，是否也不算治療行為？對於保險公司的認定，阿珍不服
氣，於是向保險事業發展中心申訴。
保發中心調處認為，阿珍從92年11月住進安寧病房所採取的治療，
都是癌症引起疼痛的治療方法之一，因此與終身防癌健康險保單條款
第16條約定並沒有衝突，保險公司不應拒賠。
況且，壽險公會已在93年12月發函各保險公司，說明有關安寧病房
的給付原則依據從新從優原則，建議保險公司給付癌症保險金。
此案提醒保戶注意，癌症病患住進安寧病房，除非保費估算時將安
寧病房發生率特別排除，否則就應給付。金管會也在94年4月發函，
對於癌症保險商品住院醫療保險金的理賠申請，保險公司應確實依契
約條款約定辦理，如果保險公司已在費率基礎反應入住安寧病房的發
生率，就不能拘泥於條文的文義，拒賠或另訂不同的給付標準。
95年10月修訂的住院醫療保險示範條款也作了相同的規定。由於相
關法令對於這類案件都已明確規定，現在多數保險公司都不會再拒絕
理賠，因此保戶若面臨類似情況卻遭拒賠，一定要據理力爭。
